Work Sheetアンケート

THE THIRD SPACE ALL SERVICE INTRODUCTION

①個人について

氏名[ 必須 ]
生年月日 年 月 日
職業
身長 cm
体重 kg
血液型 型
ご結婚
お子様 人
メールアドレス[ 必須 ]
電話番号
ご連絡差し上げて良い時間帯

②運動について

フィットネスの経験
加圧トレーニングの経験
運動歴 現在：
過去：
目的




その他：
所有しているフィットネス器具
慢性的に痛みがある部位
気になる部位：
過去に大きな病気、
入院や手術を受けた

③現在の状況について

治療中、経過観察中の病気、持病は?

具体的に
アレルギー性疾患は?

具体的に
服用中の薬、漢方薬は?

具体的に
摂取しているサプリメントは?

具体的に
健康のためにしている事は?

具体的に
現在の悩みは?

具体的に
それに対して気をつけている事は?

具体的に
現在妊娠中ですか?

妊娠：

④食事について

食事は一日何回ですか?
その時間帯は?		 1日回

時間帯：

朝食時
昼食時
夕食時
間食時
主食は?（米）


主食は?（パン）
その他：
副食は?またその頻度は?

魚類


回程度

野菜類


回程度

肉類


回程度

汁物


回程度

漬け物


回程度
その他、よく食べるものは？




その他のお菓子
甘味類の間食は?

⑤生活習慣について

起床・就寝時間は? 起床時間：時前後
就寝時間：時前後
タバコは吸いますか?


（1日の量： ）
お酒は飲みますか?


（酒類：）
（飲む量：）
コーヒーは飲みますか?


（1日の量：杯くらい）
水分の摂取量は? 1日に：回 摂取量：
どんな物で摂っていますか?



その他：
飲料水の種類は?


その他：
便秘は?

（排便：週に回）
（尿の回数：1日に回）

⑥ファスティングについて

ファスティングの経験は?

（これまでのファスティング回数：回／ 日間）
ダイエットの経験は?

（ダイエット法：）

心身の状態について

肉体的疲労状態


（具体的に）
精神的疲労状態


（具体的に）
心身の状態についてチェック項目

ファスティングに期待することは何ですか?

ファスティングへの不安な点は?

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